它是肺癌的「爸爸」!你能認出來嗎?|CTS2018





它是肺癌的「爸爸」!你能認出來嗎?|CTS2018

肺結節的影像就該這樣看!

會議報導組|CC

報導專家|周向東教授 陸軍軍醫大學西南醫院呼吸內科

來源|醫學界呼吸頻道

發現肺結節

是肺癌嗎?

要手術嗎?

答案是:看情況

1

可能是癌,隨訪

患者劉某,女性,49歲。乳腺癌術後3年,一般情況好。父親患肺癌。胸部CT提示:左肺上葉尖後段見膜玻璃結節影,大小約1.1×0.8cm。結合患者病史考早期腫瘤可能,根據患者防訪胸部CT情況,可維續隨訪觀察(毎年一次小結節分析),根據復查情況制定後續診行方案。

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圖1

2

是癌,手術切除

患者張某,女性,57歲。2018年6月體檢發現肺部明影,胸部CT示:左下肺磨玻璃影且空度不均勻,進行小結節分析。結合患者情況,考慮早期腫瘤,已手術治療,術後標本病理提示肺腺癌。

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圖2

3

不是癌,藥物治療

患者男性,28歲,吸煙史10年,體檢發現左下肺結節影,結核、真菌、腫瘤標誌物檢查均陰性,血象不高。結節周圍有滲出,考慮炎症。莫西沙星抗炎治療半月,2月後復查結節消失。

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圖3

4

不是癌,為炎性

患者男性,64歲,吸煙史40年,反復咳嗽、咳痰、喘累13年餘,發現右下肺陰影半月餘,邊緣可見分葉及毛刺。既往確診為慢性阻塞性肺炎。

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圖4

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是癌?不是癌?

到底怎麼看?

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首先認識一下

肺癌

和肺癌的「爸爸」——肺結

肺癌是世界上發病率及死亡率最高的惡性腫瘤,目前約75%的肺癌患者在診斷時已屬晚期,5年生存率僅約為15.6%。目前肺癌的早期發現主要依賴CT檢查:高危人群的LDCT篩查和健康人群體檢。隨著CT肺癌篩查和體檢的廣泛普及,肺GGN的檢出率日益增多。GGN中,34%為惡性(pGGN18%,mGGN63%)。

● 肺結節( pulmonary nodule):肺內小的局灶性、類圓形、影像學表現密度增高的陰影,可單發或多發,直徑≤3cm,周圍完全被含氣肺組織包繞[1]

● 孤立性肺結節( solitary pulmonary nodule,SPN):肺內單發結節影,直徑≤3cm,不伴肺不張和肺門淋巴結腫大[1]

肺結節按成分分類(是否含實性成分):①單純性/完全性GGN( pure GGNS,pGGN);②混合性/部分實性GGN( mixed or part- solid GGNS,mGGN)。

按分布範圍:①局限性、彌漫性(嚴格意義上非「結節」)。

表1. 肺結節的肺癌風險概率

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註:①惡性概率:部分實性結節>磨玻璃結節>實性結節;②惡性概率:部分實性結節>磨結節>實性結節

診斷肺結節第一步

熟稔TA的影像特徵

首先,認識一下肺結節的診斷及影像學特徵 ↓

≤3mm結節,約2%為惡性

4-7mm結節,約5%為惡性

8-20mm<結節,約20%為惡性

20-30mm結節,約50%為惡性

>3cm的腫塊,多為惡性

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註:結節大小預測良惡性可靠性較低

結節大小預測良惡性可靠性較低,肺結節的形態、分葉征等來幫忙↓

結節的形態:圓形、類圓形、不規則形。不規則形以惡性結節多見,類圓形可見於良性惡性結節。

結節的分葉征:深分葉和淺分葉。深分葉結節者以惡性多見,淺分葉者可見於良性惡性結節,分葉征可視為惡性結節獨立的風險因素。

結節邊緣分葉、毛刺:①良性病變:邊界清楚、規則、無明顯分葉及毛刺;近25%的良性結節出現淺分葉;肉芽腫性炎、機化性肺炎、結核、肺纖維化等的毛刺常較長、粗大;②惡性病變:分葉、不規則、細短毛刺,原因在於惡性腫瘤細胞在肺間質內不均衡生長;深分葉征結節的惡性概率較大。

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周圍型肺癌:細短毛刺

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肺腺癌/肺泡癌:部分實性結節、或混雜GGN(mGGN)

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多發GGO:AAH和AIS

除了大小、形態、分葉征等,此征象是肺癌比良性病變多出的影像學特徵——空氣支氣管征、空泡征

空氣支氣管征:結節內見到充氣的支氣管,為氣體密度小管狀影。可見於細支氣管肺泡癌、淋巴瘤、結節病、機化性肺炎、肺梗死等。

空泡征:結節內1mm-3mm的小灶性透光區,是癌灶內部分肺泡/小支氣管未完全被腫瘤填充。內仍有氣體存在。

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空氣支氣管征

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腺癌,空泡征

空洞在良惡性結節中均可發生,要注意鑒別洞壁的厚度及內壁是否規則:①不規則厚壁空洞(洞壁>16mm):84%-95%為惡性;②光滑薄壁空洞(洞壁<4mm):近95%為良性。

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左肺上葉空洞

血管集束征:指一支就數支血管走行腫瘤邊緣或穿過腫瘤所形成的征象,病理基礎被認為是惡性腫瘤細胞產生血管形成因子,誘發新生血管或原有供血血管増粗以向腫瘤供血。惡性SPNs出現血管集束征的概率約為839%-94.8%,部分良性結節也會出現血管集束征。

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右肺中葉1.2cm結節影,三維重建提示有血管穿行

結節周圍出現衛星灶是肺內肉芽腫性炎症的特點:①良性結節的陽性預測值為90%;②約6%-10%6的惡性結節周圍也可能衛星灶,由原發病灶肺內轉移所致(即臨床病理分期中的T3)。

結節鈣化是良性結節鑒別的重要影象特點:①良性鈣化:中央、分層、彌漫、爆米花樣,鈣化較粗大;②惡性鈣化:砂礫狀、斑片狀。細小點狀、網狀及不形;③約2%-13%的結節型肺、33%的類癌等惡腫存在鈣化。

肺結節是肺內小的局灶性、類圓形、影像學表現密度增高的陰影,可單發或多發,直徑≤3cm。肺惡性結節的CT表現有一定特徵性,主要征象有:結節形態不規整,邊緣分葉和毛刺、空氣支氣管征、空泡征、陶膜凹陷征、血管集束征、不規則厚壁空洞,密度變化。分葉狀,不規則肺結節不一定都是肺癌。需根據其影像學特徵及臨床特點採取個體化診療措施。

最後考考你,這四張片子,你看到了什麼?

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公布答案

A.右肺上葉尖段6x6mm的小結節

B.右肺上葉GGO影,有血管穿行

C.左肺上葉磨玻璃影伴中央實性灶

D.右肺下葉實性結節,最大直徑2.8cm,有分葉、有司,病灶周圍磨玻璃影

參考文獻

[1]肺部結節診治中國專家共識,中華結核和呼吸雜誌,2015.38(4):249-254.

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